Khám phá toàn bộ thông tin về hồ sơ bệnh án hay nhất

1. Nên hiểu hồ sơ bệnh án như thế nào?

Hồ sơ bệnh án là một trong những phương tiện để các bệnh viện hay các cơ sở y tế có thể quản lý bệnh nhân một cách hiệu quả hơn. Hồ sơ bệnh án là một thuật ngữ trong ngành y tế, nó được định nghĩa tại Điều 59, Khoản 1 trong Luật khám bệnh, chữa bệnh được Nhà nước ban hành vào năm 2024 như sau:

"Hồ sơ bệnh án là một loại tài liệu quan trọng trong lĩnh vực y học, y tế và pháp lý, mỗi khi đi khám, chữa bệnh tại một cơ sở y tế, chỉ có một hồ sơ bệnh án được tạo ra theo quy định." (Trích Điều 59, Khoản 1 của Bộ Luật về khám, chữa bệnh được ban hành năm 2024)

Nội dung được ghi lại trong hồ sơ bệnh án là toàn bộ những thông tin và tài liệu có liên quan tới quá trình khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân tại một cơ sở y tế. Những thông tin này đương nhiên bao gồm loại bệnh mà bệnh nhân mắc phải, quá trình chữa bệnh chi tiết, qua từng thời kỳ, giai đoạn trong đợt điều trị.

Hiện tại, hồ sơ bệnh án ở nước ta được lập ra với hai hình thức: Thứ nhất là hồ sơ bệnh án viết tay, thứ hai là hồ sơ bệnh án điện tử được gửi và lưu trữ trên hệ thống máy tính.

Ở bất kỳ hình thức nào đi chăng nữa thì hồ sơ bệnh án đều sẽ chứa đủ và rõ ràng các thông tin về bệnh nhân theo các quy định mà pháp luật nước ta đã ban hành. 

Những quy định đó bao gồm cả việc hồ sơ bệnh án sẽ được cung cấp cho các cá nhân khác nhau trong những trường hợp cụ thể nào. Đồng thời những cá nhân có thẩm quyền trong ngành y tế cũng cần phải có những hiểu biết cơ bản về những quy định mà pháp luật đã ban hành về hồ sơ bệnh án để sử dụng cho đúng. Những nội dung này sẽ được chúng tôi trình bày trong phần 2 và 3 của bài viết này. Kính mời quý độc giả tiếp tục cùng với chúng tôi theo dõi nội dung các phần tiếp theo.

2. Hồ sơ bệnh án sẽ được cung cấp trong những trường hợp nào?

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sẽ được cung cấp cho những đối tượng khác nhau tùy từng trường hợp mà mục đích của việc cung cấp hồ sơ bệnh án này cũng khác nhau. Tùy từng trường hợp thì Nhà nước ta lại có các quy định khác nhau về việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Cụ thể như sau:

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sẽ được cung cấp tại chỗ cho các sinh viên thuộc ngành y tế đang có quá trình thực tập tại các cơ sở y tế, những người đang hoạt động trong cơ sở y tế hay là các nghiên cứu sinh tại cơ sở y tế đó để thực hiện mục đích như là đọc và khai thác, sao chép như một tư liệu, căn cứ để chứng thực các nghiên cứu hoặc là để thực hiện các nghiệp vụ mang tính chuyên môn trong ngành y tế.

- Những cá nhân hoặc tổ chức có thể kể đến như là tòa án, thanh tra ngành y tế, luật sư, pháp y, viện kiểm sát hay các cơ quan quản lý về mảng y tế trực thuộc nhà nước khác có quyền mượn hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại chỗ để có thể phục vụ cho các công tác nghiệp vụ của họ. Như là điều tra về một vấn đề gì đó chẳng hạn.

- Hồ sơ bệnh án sẽ được tóm tắt lại các nội dung chính mà người bệnh có thể đọc hiểu và cung cấp cho bệnh nhân và người nhà của bệnh nhân để họ có thêm hiểu biết chính đáng về tình trạng bệnh tình của mình. Điều này đã được pháp luật nước ta quy định rõ trong Luật khám, chữa bệnh tại Khoản 1, Điều 11.

Tất cả những đối tượng chúng tôi liệt kê ở trên  khi sử dụng hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thì đều có trách nhiệm và nghĩa vụ giữ bí mật về thông tin bệnh án của bệnh nhân. Đồng thời chỉ được phép sử dụng các thông tin đọc hay sao chép được từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đúng theo mục đích ban đầu đã trình bày với bệnh viện, cơ sở y tế cho mượn hồ sơ bệnh án. 

Khi tiến hành cho các đối tượng khác ngoài bệnh nhân mượn hồ sơ bệnh án thì bệnh viện hay các cơ sở y tế cũng cần phải có được sự cho phép từ bệnh nhân hay người đại diện của họ thì mới được quyền cung cấp hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đó cho bên thứ 3 để khai thác, ghi chép các thông tin từ hồ sơ bệnh án.

3. Quy định của pháp luật về hồ sơ bệnh án bạn nên biết

Lập hồ sơ bệnh án là một hoạt động mang ý nghĩa vô cùng to lớn vì ở trong hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ tất cả các thông tin liên quan tới bệnh mà một người mắc phải, chi tiết quá trình khám bệnh, chữa bệnh của người đó.

Việc ghi chép này giúp đỡ cho những người hoạt động trong ngành y tế như là các bác sĩ, y sĩ dễ dàng trong việc theo dõi tiến trình chữa bệnh của bệnh nhân, đáp ứng của bệnh nhân với đợt điều trị là tốt hay không từ đó có thể đưa ra các pháp đồ điều trị hiệu quả, tránh tối đa các rủi ro có thể xảy đến với người bệnh.

Vì tính quan trọng của hồ sơ bệnh án nên chính phủ đã đề ra các quy định đối với việc lập và cấp hồ sơ bệnh án cho các đối tượng như sau: 

3.1. Một người bệnh sẽ được một cơ sở y tế cấp cho bao nhiêu hồ sơ bệnh án?

Theo quy định mà pháp luật nước ta đề ra, một người bệnh sẽ được các cơ sở y tế cấp cho duy nhất một và chỉ một hồ sơ bệnh án trong một lần khám chữa bệnh xác định.

Việc cấp hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân sẽ được các bệnh viện ghi chép lại một cách chi tiết.

3.2. Các quy định của Nhà nước về việc lập hồ sơ bệnh án

Việc lập hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân tiến hành khám bệnh và điều trị bệnh tại các cơ sở y tế là bắt buộc. Cơ sở y tế cần phải lập hồ sơ bệnh án cho cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

Bệnh viện, cơ sở y tế có thể lập hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân theo hai cách: Cách 1, viết tay hồ sơ bệnh án, cách 2, lập hồ sơ bệnh án điện tử cho bệnh nhân. Các thông tin về bệnh nhân đều phải được đề cập chính xác và đầy đủ dù là lập hồ sơ bệnh án theo mẫu nào.

Nội dung bên trong hồ sơ bệnh án cần được đề cập chính xác với từng bệnh nhân. Đầy đủ các thông tin chi tiết về quá trình khám bệnh, tiến triển của bệnh nhân và quá trình y, bác sĩ tiến hành điều trị bệnh cho bệnh nhân.

3.3. Quy định của pháp luật về việc lưu trữ hồ sơ bệnh án của các cơ sở y tế

Hồ sơ bệnh án của bạn sẽ được cơ sở y tế tiến hành lưu trữ theo những cấp độ mật đảm bảo nó tuân theo quy định về việc bảo mật của pháp luật.

Mỗi trường hợp bệnh án khác nhau sẽ có thời gian quy định cho việc lưu trữ khác nhau. Những bộ hồ sơ nội trú và ngoại trú thông thường có thời gian lưu trữ ít nhất là 10 năm. Nhóm hồ sơ bệnh án tai nạn lao động hay tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất trong 15 năm. Hồ sơ bệnh án của những người tử vong tại cơ sở y tế hoặc người bệnh tâm thần sẽ được lưu trữ từ 20 năm trở lên tùy theo trường hợp.

Đối với hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo hình thức điện tử thì các cơ sở y tế sẽ phải tiến hành tạo bản sao của các bệnh án này để làm bản dự phòng. Loại hồ sơ bệnh án này cũng sẽ được tiến  hành lưu trữ theo tùy từng trường hợp và tuân theo mốc thời gian đã được nêu trên.

Vừa rồi là toàn bộ những thông tin về hồ sơ bệnh án mà mỗi người trong chúng ta cần biết để có thể phục vụ cho nghiệp vụ công việc hay đơn giản chỉ là có thể bảo vệ quyền lợi, thông tin cá nhân.